แบคทีเรีย

แบคทีเรีย

Vibrio cholerae

                  1. บทนำ

โรคอุจจาระร่วงอย่างแรง (อหิวาตกโรค) เกิดจากการติดเชื้อ Vibrio cholerae  serogroup O(โอ)1 ซึ่งมี 2 biotypes คือ classical และ El Tor แต่ละ biotype แบ่งออกได้เป็น 3 serotypes คือ Inaba, Ogawa และ Hikojima เชื้อเหล่านี้สร้างสารพิษเรียกว่า Cholera toxin ทำให้มีอาการถ่ายเป็นน้ำทันทีโดยไม่ปวดท้อง ลักษณะเฉพาะของอุจจาระผู้ป่วยคือมักจะมีสีขุ่นเหมือนน้ำซาวข้าว ในปี พ.ศ. 2535 - 2536 เกิดการระบาดครั้งใหญ่ในอินเดียและบังคลาเทศสาเหตุเกิดจากเชื้อสายพันธุ์ใหม่คือ V.cholerae  O139 โดยที่ครั้งแรกตรวจพบสาเหตุการระบาดจากเชื้อ V.cholerae  non O1 ที่ไม่ทำปฏิกิริยากับ V.cholerae  antiserum O2-O138 ซึ่งปรกติกลไกก่อโรคจากเชื้อกลุ่มนี้มิได้เกิดจาก Cholera toxin สายพันธุ์ใหม่ที่พบสามารถสร้าง Cholera toxin ได้เหมือน V.cholerae  O1 ต่างกันที่โครงสร้าง Lipopolysaccharides (LPS) ที่เป็นส่วนประกอบของผนังเซลล์ของเชื้อ อาการทางคลินิกและลักษณะทางระบาดวิทยาเหมือนกับโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงทุกประการ ดังนั้นองค์การอนามัยโลกแนะนำให้รายงานว่าเป็นโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงด้วย สำหรับเชื้อ V.cholerae  ในปัจจุบันมีถึง 194 serogroups การรายงานเชื้อ V.cholerae  ที่ไม่ใช่ทั้ง O1 และ O139 ให้เรียกว่าเป็น V.cholerae  non O1/non O139 ซึ่งเป็นกลุ่มที่ก่อให้เกิดอาการกระเพาะและลำไส้อักเสบ เชื้อ V.cholerae  non O1/non O139 บาง serotype อาจผลิต cholera toxin ก่อให้เกิดอาการคล้ายโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงได้ นอกจากนั้นมีรายงานพบเชื้อ V.cholerae  O141 ในปี พ.ศ. 2540 ที่ประเทศญี่ปุ่นที่สร้างสารพิษชนิดที่กล่าวมา จึงจำเป็นต้องตรวจการสร้างสารพิษชนิดนี้ นอกเหนือจากการเฝ้าระวังเชื้อด้วยเพื่อป้องกันการระบาดใหญ่ การตรวจทางห้องปฏิบัติการมีความสำคัญมาก เนื่องจากไม่สามารถแยกผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง (อหิวาตกโรค) จากการติดเชื้อ V.cholerae  O1 และ O139 ได้ด้วยอาการทางคลินิก ตั้งแต่มีการระบาดใหญ่ครั้งที่ 7 ในปี พ.ศ. 2504 จนถึง พ.ศ. 2540 ไม่มีรายงานการพบเชื้อ V.cholerae  O1 biotype classical เลย มีเพียงรายงานการพบในประเทศบังคลาเทศในปี พ.ศ. 2527

การแพร่เชื้อ V.cholerae  O1 และ O139 สายพันธุ์ที่สร้างสารพิษนั้น โดยธรรมชาติเชื้อจะมีชีวิตอยู่ได้ดีและสร้างสารพิษเฉพาะในลำไส้ของคน ซึ่งเป็นแหล่งแพร่เชื้อก่อให้เกิดการระบาดคือผู้ติดเชื้อเท่านั้น การเกี่ยวข้องกับน้ำหรือสิ่งแวดล้อมเพราะมีการปนเปื้อนจากอุจจาระหรือสิ่งโสโครก ถ้าในขณะนั้นไม่มีผู้ป่วยที่ใช้น้ำหรือทำให้เกิดการปนเปื้อนอยู่ในบริเวณนั้น มักตรวจไม่พบเชื้อจากน้ำหรือสิ่งแวดล้อม ในขณะนั้นไม่มีผู้ป่วยที่ใช้น้ำหรือทำให้เกิดการปนเปื้อนอยู่ในบริเวณนั้น มักตรวจไม่พบเชื้อจากน้ำหรือสิ่งแวดล้อม ในขณะที่มีการระบาด จะตรวจพบเชื้อได้จากผู้ป่วย ผู้ที่เป็นพาหะ ผู้สัมผัสที่ไม่มีอาการ อาหารที่สงสัย และภาชนะที่ใช้ประกอบอาหารน้ำในแหล่งน้ำธรรมชาติอาจถูกสงสัยว่าเป็นแหล่งอาศัยของเชื้อและเป็นสาเหตุของการระบาดหลังจากนั้นเชื้อจะไม่ปรากฏอีกหลังจากการระบาดสงบลง

V.cholerae  เป็นเชื้อแบคทีเรียซึ่งเป็นสิ่งมีชีวิตอิสระอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีน้ำโซเดียมอิออนกกระตุ้นการเจริญเติบโตของเชื้อได้ จึงพบเชื้อตามเขตน้ำกร่อย บริเวณปากแม่น้ำที่ติดทะเล และพบได้ในน้ำจืด และอาหารทะเล จำพวก กุ้ง หอย ปู เป็นต้น แต่มักจะพบมากเฉพาะ V. cholerae  non O1/non O139 ในบางฤดูกาลที่สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสมกับการเจริญเติมโตของเชื้อ อาจตรวจพบเชื้อ V.cholerae  O1 ได้ในสิ่งมีชีวิตในน้ำ เช่น ที่ผิวไรน้ำ ในลำไส้ของแพลงตอนพืช แพลงตอนสัตว์ และสาหร่าย และพบในสภาวะที่มีชีวิตแต่เพาะเชื้อไม่ขึ้น จึงต้องตรวจหาด้วยวิธีอื่น

ข้อมูลการเฝ้าระวังเชื้อของห้องปฏิบัติการอ้างอิง ฝ่ายแบคทีเรียลำไส้ กลุ่มงานแบคทีเรียทางการแพทย์ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ นนทบุรี มีดังนี้คือ

        การตรวจยืนยันเชื้อ V.cholerae

        การตรวจยืนยันเชื้อจากผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง 33,423 ราย ระหว่างปี พ.ศ. 2523 - 2546 รวม 24 ปี พบเชื้อ V.cholerae O1,  biotype Ei Tor ไม่พบ biotype Classical การเปลี่ยนแปลง serogroups และ serotypes มีดังนี้

การเปลี่ยน serotype ระหว่าง Ogawa และ Inaba ของเชื้อ V.cholerae  O1, biotype EI Tor ในประเทศไทย

              ระยะที่ 1 (พ.ศ. 2523 - 2524) ในปี พ.ศ. 2523 พบ serotype Ogawa มากกว่า Inaba ต่อมาในปี พ.ศ. 2524 พบเชื้อทั้ง 2 serotypes น้อยมาก ระยะที่ 2 (พ.ศ. 2525 - 2532) รวม 8 ปี เป็นระยะที่มีการเปลี่ยนจาก serotype Ogawa มาเป็น Inaba โดยในปี พ.ศ. 2525 ไม่พบ Ogawa เลย ตั้งแต่ พ.ศ. 2526 - 2531 พบ Inaba มากกว่า Ogawa โดยตลอด ในปี พ.ศ. 2532 เริ่มพล Ogawa สูงขึ้นแต่ยังน้อยกว่า Inaba ระยะที่ 3 (พ.ศ. 2533 - 2543) รวม 11 ปี เป็นระยะที่เข้าสู่การเปลี่ยนกลับจาก serotype Inaba มาเป็น Ogawa อีก ระยะที่ 4 (พ.ศ. 2544 - มิ.ย. 2546) รวม 3 ปี เป็นระยะที่เข้าสู่การเปลี่ยนกลับจาก serotype Ogawa มาเป็น Inaba อีก

             

การอุบัติใหม่ (emerging) ของเชื้อ V. cholerae  O139 ในประเทศไทย

              พบเชื้อ V. cholerae  O139 ครั้งแรกเล็กน้อยในปี พ.ศ. 2536 และสูงขึ้นมากในปี พ.ศ. 2537 ในสัดส่วนที่เท่ากับพบเชื้อ V.cholerae  O1 คือประมาณร้อยละ 50 ลดลงมากในระหว่างปี พ.ศ. 2538 - 2545 เชื้อดื้อต่อยา Cotrimoxazole เกือบทั้งหมด ดื้อต่อ Tetracycline น้อยกว่าร้อยละ 1

        การอุบัติใหม่ (emerging) ของเชื้อ V.cholerae  O141 ในประเทศไทย

              ในปี พ.ศ. 2546 ตรวจพบเชื้อ V.cholerae  O141 ครั้งแรกในประเทศไทยจำนวน 4 สายพันธุ์ คิดเป็นร้อยละ 0.6 จากเชื้อ V.cholerae  non O1/non 0139 ที่พบในรอบ 10 ปี จำนวน 709 สายพันธุ์ แต่ตรวจไม่พบยีนส์ควบคุมการสร้างสารพิษ

การตรวจหายีนส์ที่ควบคุมการสร้างสารพิษก่อโรคลำไส้ (enterotoxin) โดย Multiplex PCR (Polymerase chain reation)

               ในปี พ.ศ. 2546 ตรวจหา cholera toxin (ct), accessory cholera enterotoxin gene (ace) และ zonula occludens toxin gene (zot) โดย V.cholerae  O1 พบร้อยละ 99.6 (275/276 สายพันธุ์), V.cholerae  O139 พบร้อยละ 96.6 (200/207 สายพันธุ์), V. cholerae non O1/non O139/non O141 พบร้อยละ 0.1 (1/705 สายพันธุ์), V. cholerae O141 พบร้อยละ 0 (0/4 สายพันธุ์)

2. การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

             2.1 วิธีการตรวจวินัจฉัยมาตรฐาน

              วิธีการเพาะเชื้อจากอุจจาระ อาหาร และน้ำ จากการสอบสวนโรค เพื่อตรวจหาเชื้อแบคทีเรียก่อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรง ได้แก่ เชื้อ V.cholerae

            2.2 การตรวจหายีสส์ควบคุมกลไกก่อโรค

              วิธี Multiplex PCR ตรวจดีเอ็นเอของเชื้อที่แยกได้จากผู้ป่วย ซึ่งมียีนส์ควบคุมกลไกก่อโรค เป็นสายพันธุ์ที่สามารถสร้างสารพิษก่อโรคลำไส้ (enterotoxin)

               3. การเก็บและนำส่งตัวอย่าง

              3.1 การเก็บอุจจาระ (rectal swabs) เพื่อส่งตรวจหาเชื้อแบคทีเรียลำไส้ทางห้องปฏิบัติการ

เก็บอุจจาระจากผู้ป่วยโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงหรือกระเพาะและลำไส้อักเสบ โดยใช้ไม้พันสำสีเก็บจาก rectal swab หลังจากนั้นใส่ในอาหารนำส่งตัวอย่าง Cary-Blair medium (แสดงในภาพที่ 1)

             3.2 การเก็บตัวอย่างจากสิ่งแวดล้อม

              การเก็บตัวอย่างอาหารและน้ำเพื่อส่งตรวจหาเชื้อ V.cholerae  ทางห้องปฏิบัติการ มักจะพบปัญหาเรื่องอุปกรณ์เก็บตัวอย่างตรวจในกรณีฉุกเฉินเพื่อการสอบสวนโรค ดังนั้นการประยุกต์ใช้ถุงพลาสติก (poly-ethylene bag) ทนความร้อนที่ใหม่และสะอาดสามารถใช้ทดแทนขวดแก้วได้

              ถุงพลาสติก ขนาดประมาณ 6 x 9 นิ้ว หรือที่เหมาะสม ใช้ในการเก็บน้ำ ปริมาตร 50 - 500 มิลลิลิตร ไม่ควรเก็บปริมาตรน้อยจะทำให้ตรวจไม่พบเชื้อ หรืออาหารปริมาณ 25 - 200 กรัม กรณีอาหารให้เก็บเท่าที่มีอาหารเหลือได้ ใช้ยางรัดปากถุงให้แน่น ติดฉลากเขียนรายละเอียดสิ่งส่งตรวจ พร้อมสถานที่ วันที่เก็บและความเกี่ยวข้องกับการสอบสวนโรค หลังจากนั้นควรใส่ในถุงพลาสติกอีกชั้นหนึ่ง รัดให้แน่น เพื่อไม่ให้ตัวอย่างหก และป้องกันสลากเปียก ตัวหนังสือเลอะเลือนและหลุดลอก

การนำส่ง

               ตัวอย่างอุจจาระใน Cary-Blair medium ส่งตรวจหาเชื้อ V.cholerae  ไม่ต้องใส่ในกระติกน้ำแข็ง ให้ใส่ในภาชนะที่ป้องกันมิให้ขวดแตก ยกเว้นตัวอย่างอาหารและน้ำ ต้องใส่ในภาชนะบรรจุน้ำแข็ง อุณหภูมิ 4-10 °ซ เพื่อป้องกันอาหารเน่าเสีย รวมทั้งป้องกันเชื้อไม่ก่อโรคเพิ่มจำนวนมากกว่าเชื้อโรคที่ต้องการตรวจ

              4. เครือข่ายการตรวจวินิจฉัย

ในประเทศ

              ห้องปฏิบัติการโรงพยาบาลและฝ่ายแบคทีเรียลำไส้ กลุ่มงานแบคทีเรียทางการแพทย์ สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข และศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ นนทบุรี

ต่างประเทศ

Department of Bacteriology, National Institute of Infections Diseases, Tokyo, Japan.

5. วิธีการตรวจ

             5.1 หลักการ

การแยกเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคสามารถทำได้ที่ห้องชันสูตรที่มีความพร้อม ในกรณีผู้ป่วยอุจจาระร่วงอย่างแรงจากเชื้อ V.cholerae O1 จะมีเชื้อในอุจจาระประมาณ 106 ถึง 109 เซลล์ต่อมล. ในผู้สัมผัสจะมีเชื้อประมาณ 105 ถึง 107 เซลล์ต่อมล. ในกรณีของ V.cholerae  O139 จำนวน เชื้อในอุจจาระผู้ป่วยจะใกล้เคียงกันคือ 105 ถึง 108 เซลล์ต่อมล. ถ้าส่งตัวอย่างด้วย Cary Blair เมื่อส่งถึงห้องปฏิบัติการ ควรนำ rectal swab ออกใส่ใน Alkaline peptone water (APW) pH 8.4 บ่มไว้ที่ 35 - 37 °ซ , 6 - 8 ชั่วโมง ก่อนที่จะเพาะเชื้อลงบนอาหารเฉพาะคือ Thiosulfale citrate bile salt sucrose agar (TCBS) บ่มไว้ที่ 35 - 37 °ซ, 16 - 24 ชั่วโมง ทั้งนี้ถ้าเพิ่มจำนวนเชื้อจาก rectal swab ใน APW ก่อนเพาะเชื้อลงบน TCBS จะมีโอกาส ตรวจพบเชื้อ V. cholerae O1 มากกว่าการเพาะเชื้อโดยตรงจาก rectal swab

            5.2 การเพาะเชื้อ

         การเพาะเชื้อจาก Rectal swab ที่เก็บใน Cary - Blair medium

         ถ้าทำเพียงขั้นตอนเดียวแนะนำให้เพิ่มปริมาณเชื้อใน APW แล้วนำไปเพาะลงอาหารแยกเชื้อต่อไป

        การเพาะเชื้อจากน้ำและอาหาร ห้องปฏิบัติการชันสูตรในโรงพยาบาลปรกติมีหน้าที่ตรวจเฉพาะตัวอย่างจากผู้ป่วยเพื่อการวินิจฉัยและการรักษา ไม่ได้มีหน้าที่เป็นห้องปฏิบัติการด้านสาธารณสุขเพื่อสนับสนุนการสอบสวนโรคระบาด เช่น กรณี การตรวจน้ำ และอาหาร จึงไม่มีอุปกรณ์ในการเก็บตัวอย่างและการเพาะเชื้อ นอกจากนั้นตู้บ่มเชื้ออาจมีขนาดเล็กไม่สามารถรองรับภาชนะใส่ตัวอย่างบ่มเชื้อที่ต้องใช้เนื้อที่มาก ดังนั้นในกรณีโรคระบาดฉุกเฉิน สามารถใช้ถุงพลาสติกใช้ถุงพลาสติกทนความร้อน หรือ stomacher bag ซึ่งปรกติใช้ในห้องปฏิบัติการด้านตรวจอาหารที่ใช้กับเครื่องเขย่าตัวอย่างอาหารกับอาหารเลี้ยงเชื้อเพื่อให้เชื้อหลุดออกมาในอาหารเลี้ยงเชื้อ

        การเตรียมตัวอย่างก่อนการเพาะเชื้อจากน้ำ ให้ใช้น้ำปริมาตรเท่ากันเช่นใส่น้ำ 100 มิลลิลิตร ลงใน 100 มิลลิลิตร ของอาหารเพิ่มจำนวนเชื้อชนิดความเข้มข้นสองเท่า (2% APW) (แสดงในภาพที่ 3)

        การเตรียมตัวอย่างก่อนการเพาะเชื้อจากอาหาร ให้ตัดอาหารเป็นชิ้นเล็กๆ ปรืมาณ 25 กรัม ใส่ลงใน 225 มิลลิลิตร ของอาหารเพิ่มจำนวนเชื้อชนิดความเข้มข้นปรกติ (1% APW) (แสดงในภาพที่ 3)

        การเพาะเชื้อ นำตัวอย่างทั้งหมดที่ใส่อาหารเพิ่มจำนวนเชื้อที่อยู่ใน stomacher bag แล้วใส่ในกล่องพลาสติก (แสดงในภาพที่ 4) ซึ่งใส่ได้หลายตัวอย่าง นำไปบ่มไว้ที่ 35 - 37 °ซ, 6 - 8 ชั่วโมง ก่อนที่จะเพาะเชื้อลงบนอาหารเฉพาะคือ TCBS เชื้อที่สงสัยว่าเป็น V.cholerae  ที่บ่มไว้นาน 18 - 24 ชั่วโมง จะมีโคโลนีสีเหลือง กลม ค่อนข้างแบน ขอบเรียบและมีสีใส (แสดงในภาพที่ 4)

        การทดสอบทางซีรั่มวิทยาเพื่อแยกเชื้อ V.cholerae  ขั้นต้น

        นำเชื้อที่สงสัยว่าเป็น V.cholerae  บนจานอาหาร TCBS ที่บ่มไว้นาน 18 - 24 ชั่วโมง นำโคโลนีบน TCBS หรือ nutrient agar plate (NA) ที่มีเกลือโซเดียมคลอไรด์ร้อยละ 1 มาทดสอบปฏิกิริยาการเกาะกลุ่ม (agglutinate) กับ V.cholerae  O1 และ O139 antiserum บนแผ่นสไลด์ (แสดงในภาพที่ 4) และ ควบคุมคุณภาพ ด้วยการทดสอบกับน้ำเกลือ (0.85% NaCI)

  

การรายงานในเบื้องต้น (Presumptive report) ภายใน 24 - 48 ชั่วโมง

รายงานการตรวจพบ : พบเชื้อ Vibrio cholerae  O1 หรือ Vibrio cholerae  O139

              รายงานการตรวจไม่พบ : ไม่พบเชื้อ Vibrio cholerae  O1 หรือ O139 การรายงานเบื้องต้นใน 24 - 48 ชั่วโมงนี้สำคัญเป็นพิเศษกรณีที่กำลังมีการสอบสวนการเกิด outbreak ไม่ควรรายงานว่าพบเชื้อ V.cholerae  non O1/non O139 กรณีที่เชื้อที่ไม่ทำปฏิกิริยาเกาะกลุ่มกับแอนติซีรัมดังกล่าวเพราะ อาจเป็น vibrio อื่นที่ไม่ใช่ V.cholerae  ต้องทดสอบเพิ่มเติมในขั้นตอนการแยกเชื้อในเบื้องต้น

              การวินิจฉัยเชื้อในเบื้องต้น นำโคโลนีเชื้อที่สงสัยบนจานอาหาร TCBS ไปทดสอบทางชีวเคมี โดยใส่ในอาหาร Triple sugar iron agar (TSI), Lysine Indole motility medium (LIM) และ Nutrient agar slant (NA) ที่มีเกลือโซเดียมคลอไรด์ร้อยละ 1 บ่มไว้ที่ 35 - 37 °ซ , 18 - 24 ชั่วโมง ถ้าเชื้อที่ขึ้นในอาหาร TSI ให้ผลเป็น acid/acid หรือ alkaline/acid, ไม่มีแก๊ส ไม่มีไฮโดรเจนซัสไฟด์ และ LIM ให้ผลบวกกับ lysine, indole, และ motile ให้สงสัยว่าอาจเป็นเชื้อ V.cholerae  ให้ทำการวินิจฉัยเชื้อในขั้นตอนต่อไป (แสดงในภาพที่5)

              ทดสอบปฏิกิริยาทางซีรั่มวิทยา (Confirmatory slide agglutination) โดยนำเชื้อที่สงสัยว่าอาจเป็นเชื้อ V.cholerae  มาทดสอบปฏิกิริยาการเกาะกลุ่ม (agglutinate) กับ V.cholerae  O1 และ O139 polyvalent antiserum ตามวิธีที่กล่าวมาข้างต้น สำหรับ V.cholerae  O1 ให้ทดสอบทดสอบต่อกับ Ogawa และ Inaba monovalent antiserum ควรทดสอบ oxidase ด้วยเป็นการแยกเชื้อ Vibrio ที่ oxidase บวก กับ Enterobacteriaceae ที่ oxidase ลบ รายงานผลการตรวจวินิจฉัยในเบื้องต้น และส่งเชื้อต่อไปตรวจยืนยันที่ห้องปฏิบัติการอ้างอิง

ส่งเชื้อไปตรวจยืนยันที่ห้องปฏิบัติการอ้างอิงโดย เพาะเชื้อลงใน nutrient agar + 1% NaCI ในหลอดหรือขวด ส่งทางไปรษณีย์ เพื่อตรวจหา serogroup, serotype และ biotype และ ตรวจหายีนส์ควบคุมการสร้างสารพิษ

                               รูปที่ 1 เชื้อ Vibrio cholerae ตรวจยืนยัน พ.ศ. 2523 - มิ.ย. 2546 ในประเทศไทย

                                                             รูปที่ 2 การเก็บอุจจาระ (rectal swab)

                    รูปที่ 3 การเตรียมตัวอย่างอาหารและน้ำตรวจหาเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงในอาหารและน้ำ

                                       รูปที่ 4 การตรวจหาเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงในอาหารและน้ำ

                                     รูปที่ 5 การตรวจวินิจฉัยเชื้อโรคอุจจาระร่วงอย่างแรงในอาหารและน้ำ

6. เอกสารอ้างอิง

1.กรองแก้ว ศุภวัฒน์ Vibrio cholerae  (classical) และ Vibrio cholerae  O139 ใน : ไพจิตร์ วราชิต ณัฎฐีวรรณ ปุ่นวัน บรรณาธิการ โรคติดต่อที่เป็นปัญหาใหม่ : คู่มือการตรวจทางห้องปฎบัติการกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ISBN 974-291-010-3 กรุงเทพฯ : บริษัท เท็กซ์ แอนด์ เจอร์นัล พับลิเคชั่น มกราคม 2541;97-124

2.กรองแก้ว ศุภวัฒน์ และคณะ Vibrio cholerae  รายงานการประชุมปฏิบัติการโรคอุจจาระร่วง ครั้งที่ 12 การควบคุมโรคอุจจาระร่วง ปัญหาและแนวทางแก้ไขในทศวรรษหน้า 24 - 26 ตุลาคม 2543 โรงพยาบาลรามาธิบดี ISBN 974-297-059-9 กรุงเทพฯ : โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย 2544 ; 34 - 39

ที่มา : หนังสือ โรคติดเชื้ออุบัติใหม่และอุบัตซ้ำ : คู่มือการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์ศาสตร์สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์